一、起草背景

2022年，人力資源社會保障部辦公廳印發工傷保險經辦規程，對于加強工傷保險醫療服務提出了明確要求。2024年我省工傷保險實現基金省級統收統支，為構建完整全面的省級統籌框架，按照“六統一”要求，需要統一全省工傷醫療機構服務管理，對出臺工傷保險醫療服務管理辦法提出了更明確的要求。此外，全省各地工傷保險經辦機構對于協議機構的管理雖然積累了一些經驗，但還存在流程、服務、監督、考核等方面不統一、各自為政的突出問題，需要從制度層面對協議機構管理進行統一規范。

二、出臺過程

為更好地推進工傷保險事業高質量發展，進一步提高工傷保險醫療服務管理水平，2024年開始，省人力資源和社會保障廳開始調研了解全省工傷保險醫療協議機構情況和經辦機構的實際需求，學習借鑒兄弟省份有關政策文件，并到廣東等地實地調研學習，2024年底起草了《辦法（草案）》。2025年初，在充分調研的基礎上，形成了《辦法（征求意見稿）》。2025年4-5月，先后多次征求各地人社部門和社保經辦部門及服務對象意見建議，2025年6月征求省直有關部門意見后修改完善形成《辦法（審議稿）》并經河南省人力資源和社會保障廳2025年第11次黨組會議研究通過。

《辦法》起草過程中重點把握三個方面：一是保障工傷職工權益。通過嚴格評估考核，規范協議機構服務行為，提高服務質量，讓工傷職工享受到更加優質、高效、便捷的醫療、康復和輔助器具配置服務，切實保障工傷職工的合法權益。二是確保工傷保險基金安全。通過嚴格申請條件、強化協議管理、改進就醫和結算管理、完善考核監督機制，有效防范工傷保險基金不合理支出和欺詐風險，確保工傷保險基金安全運行。三是促進工傷保險事業發展。通過規范工傷保險醫療協議機構評估考核、就醫和結算管理，進一步完善全省工傷保險服務體系，提高工傷保險管理水平，推動工傷保險事業健康、穩定、可持續發展，更好地適應經濟社會發展需要。

三、主要內容

《辦法（審議稿）》共七章五十三條，分總則、協議機構管理、目錄管理、就醫管理、結算管理、監督管理和附則。

第一章“總則”：包括目的及依據、適用范圍、職責分工和醫療專家選聘等方面。《辦法》適用于我省行政區域內工傷保險醫療服務協議機構的申請與確定、協議簽訂與管理、就醫結算等事項。工傷保險醫療服務實行協議管理，對省、市社會保險行政部門和經辦機構在協議機構管理中應當承擔的責任和義務進行具體劃分。工傷職工就醫及醫療費用結算實行統一管理、分級負責原則。建立河南省工傷保險醫療專家庫，為協議機構評估、監督考核、費用審核提供技術支撐。

第二章“協議機構管理”：包括協議機構的基本條件、申請材料、不予受理的情形、評估程序、綜合考核等事項。《辦法》明確工傷保險醫療協議機構實行屬地管理，全省互聯互認。對協議機構的基本條件、需提交的申請材料作出具體規定，將是否具備聯網結算條件納入協議機構基本條件。《辦法》對協議機構評估工作組成人員、評估程序、評估標準、評估結果、退出機制等進行了規范。

第三章“目錄管理”：明確工傷治療應當符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準和輔助器具配置目錄規定。《辦法》明確了基金不予支付的5種診療項目，對醫療保險基金不予支付但確需工傷保險基金支付的個案性項目和通用性項目分別提出了解決方案。

第四章“就醫管理”：包括首發傷治療、信息核實、備案管理、轉診流程等。《辦法》對工傷職工可能涉及到的急救搶救、省外受傷治療、工傷康復、轉診轉院等情形的就醫流程作了明確規定。《辦法》明確工傷保險醫療協議機構應按照《病歷書寫基本規范》，如實記錄事故發生時間、地點及原因，明確記載受傷害部位，出具診斷證明書。

第五章“結算管理”：包括聯網結算、費用審核撥付、醫療費結算原則、住院病房床位費標準等。《辦法》明確了工傷醫療費用應通過聯網結算方式支付；因急救搶救在非醫療協議機構治療及其他特殊原因無法進行聯網結算的，采取手工報銷方式結算相關費用。《辦法》還明確了工傷職工省內跨參保地就醫和跨省就醫住院費用結算辦法。為維護基金安全，《辦法》明確了10種工傷職工醫療費用工傷保險基金不予支付的情形。

第六章“監督管理”：包括監督主體、監督方式、停止享受待遇情形和處罰舉措。《辦法》明確了工傷保險醫療服務管理工作應主動接受各級紀檢監察機關監督。社會保險經辦機構應當加強對工傷保險協議機構的監督管理，建立工傷職工就醫投訴受理渠道，及時受理投訴并將處理結果告知投訴人。對于工傷保險協議機構違規行為，社會保險經辦機構可采取約談、限期整改、暫停撥付費用、解除協議等措施進行違約處理。

第七章“附則”：明確了協議機構管理細則和協議文本以及經辦細則的制定主體、糾紛處理、解釋主體和施行日期等。

附：河南省人力資源和社會保障廳關于印發《河南省工傷保險醫療服務管理暫行辦法》的通知