附件

济源市工伤保险服务协议机构申请表

申请单位 ：

申请时间 ：

机构名称
法人代表
机构类别
所有制形式
执业许可证号
机构等级
营业面积
单位地址
申请服务项目	□工伤医疗服务 □工伤康复服务

□工伤职业病诊疗服务 □辅助器具配置服务
工伤医疗管理部门
联系人
联系电话
卫

生

技

术

人

员

构

成
总人数	高级职称	中级职称	初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
上

年

业

务

和

收

支	年门诊人次
次均门诊医疗费
年住院人次
平均住院日
人均住院费
人均日住院费
年业务收入
年业务支出
申

请
工 伤

保

险

服

务 协 议 机

构

情
况
说
明

申请说明（机构概况及主要特色）

（申请单位印章）

负责人签字 年 月 日

工

伤

医

疗

相

关

科

室

设

置

情

况

科室	床位数	临床医师数量	注册护士数量	业务范围
XX科专业技术人员情况
序号	姓名	性别	身份证号	技术职称	入职时间
注：该表仅需填写工伤医疗相关科室中取得中级以上职称人员信息。