附件7

金牌劳动关系协调员申报表

申 报 人 姓 名：________________

申报单位(盖章)：_________________

填报日期 年 月 日

金牌劳动关系协调员申报表

姓 名
性 别
出生年月
（照片）
政治面貌
民 族
从事协调劳动关系工作时间
身份证号
劳动关系

协调员级别
联系方式

学历
工作单位及职务

主要事迹概括（300字左右）

主 要 事 迹

注：主要事迹按评选标准填写。

所在单位意见

年 月 日
所在工会意见

年 月 日
示范区协调劳动关系三方意见

年 月 日