各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)人力資源社會(huì)保障局,航空港區(qū)黨工委組織人事部,廳屬有關(guān)單位:
《河南省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》已經(jīng)河南省人力資源和社會(huì)保障廳2025年第11次黨組會(huì)議研究通過,現(xiàn)予以印發(fā),請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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2025年7月16日?
(此件主動(dòng)公開)
(聯(lián)系單位:工傷保險(xiǎn)處)
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河南省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法
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第一章??總???則
第一條??為保障工傷職工合法權(quán)益,全面規(guī)范和加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理,提高工傷醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)水平,進(jìn)一步完善我省工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌制度,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》《河南省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我省實(shí)際,制定本辦法。
第二條??本辦法適用于我省參加工傷保險(xiǎn)的用人單位和工傷職工,以及工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的工傷醫(yī)療和工傷康復(fù)等服務(wù)活動(dòng)。
第三條??工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理。本省行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)可按要求申請(qǐng)成為協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu),協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的分設(shè)機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)提出協(xié)議服務(wù)申請(qǐng)。
各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按照合理布局、方便就診的原則,結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置以及工傷職工醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置的需要,確定協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第四條??省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門制定本省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療和康復(fù)政策,統(tǒng)籌規(guī)劃確定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)。各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療和康復(fù)政策的組織實(shí)施等相關(guān)工作。
省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)省本級(jí)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理以及全省工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和輔助器具配置目錄(以下簡(jiǎn)稱“四個(gè)目錄”)信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理等工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)。各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理等工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)。
第五條??本辦法所稱醫(yī)療費(fèi)用是指工傷職工因工傷治療(康復(fù)、輔助器具配置)發(fā)生的費(fèi)用。
工傷職工就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的業(yè)務(wù)指導(dǎo);市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦管理。
第六條??建立河南省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)臁R院幽鲜趧?dòng)能力鑒定醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)鞛榛A(chǔ),由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推薦本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有工傷醫(yī)療臨床工作經(jīng)驗(yàn)的專家,為協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估、監(jiān)督考核、費(fèi)用審核提供技術(shù)支撐。根據(jù)工作需要,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過政府購買服務(wù)等方式委托醫(yī)療專家或有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)提供工傷醫(yī)療監(jiān)督考核的技術(shù)性服務(wù)。聘請(qǐng)專家和委托專業(yè)機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由負(fù)責(zé)組織的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)支付,列入本單位經(jīng)費(fèi)開支。
第二章??協(xié)議機(jī)構(gòu)管理
第七條??工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)(含醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu),下同)實(shí)行屬地管理,省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與輔助器具配置機(jī)構(gòu)和省級(jí)醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本轄區(qū)醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議原則上每?jī)赡旰炗喴淮危y(tǒng)一發(fā)布,全省互聯(lián)互認(rèn)。協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)協(xié)議期滿前一個(gè)月提出書面續(xù)簽申請(qǐng)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)名單及基本信息,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)對(duì)協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督。
第八條??申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:
(一)經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),或?qū)ι鐣?huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(二)具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件,在工傷治療方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì);
(三)遵守國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
(四)遵守國(guó)家和省物價(jià)管理部門的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策規(guī)定;
(五)具備信息管理系統(tǒng),并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接,能夠?yàn)楣毠ぬ峁┚歪t(yī)管理、工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和待遇查詢等服務(wù);?
(六)遵守工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)。
第九條??申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)門診康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:
(一)符合本辦法第八條要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu),或經(jīng)批準(zhǔn)成立的康復(fù)機(jī)構(gòu);
(二)康復(fù)業(yè)務(wù)用房面積在200平方米以上,有獨(dú)立的康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)治療和康復(fù)支具安裝室等;
(三)有較為完善的康復(fù)器械和設(shè)備;
(四)有1名以上康復(fù)專業(yè)醫(yī)師,3名以上經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師。
工傷保險(xiǎn)門診康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)可委托市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行評(píng)估。
第十條??申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)住院康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:
(一)符合本辦法第八條要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu),或經(jīng)批準(zhǔn)成立的康復(fù)機(jī)構(gòu);
(二)為二級(jí)及以上康復(fù)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(三)康復(fù)病房床位20張以上;
(四)康復(fù)業(yè)務(wù)用房面積500平方米以上,有獨(dú)立的康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)治療和康復(fù)支具安裝室等;
(五)有較為完善的康復(fù)器械和設(shè)備;
(六)有3名以上康復(fù)專業(yè)醫(yī)師,10名以上經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師。
第十一條??申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:
(一)遵守國(guó)家有關(guān)輔助器具的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),有健全和完善的管理制度;
(二)配置大廳面積200平方米以上;
(三)具有輔助器具配置服務(wù)所需的醫(yī)療康復(fù)功能訓(xùn)練人員以及取得相關(guān)職業(yè)資格證書的技師、操作人員和管理人員;
(四)專業(yè)技術(shù)在同行業(yè)具有明顯優(yōu)勢(shì);
(五)能夠提供《河南省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄》范圍內(nèi)的輔助器具配置服務(wù),輔助器具材質(zhì)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);
(六)具備信息管理系統(tǒng),并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接,能夠?yàn)楣毠ぬ峁┹o助器具配置費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等服務(wù);
(七)遵守工傷保險(xiǎn)法律法規(guī)。
第十二條??申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料:
(一)《河南省工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》(附件1);
(二)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份信息,《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件,非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《民辦非企業(yè)單位登記證書》原件及復(fù)印件;
(三)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同等相關(guān)資料原件及復(fù)印件;
(四)申請(qǐng)醫(yī)療或康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu),還應(yīng)提交:
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證正副本原件復(fù)印件和經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)購置的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;
2.近一年內(nèi)藥品進(jìn)、銷、存電子臺(tái)賬打印件;
3.已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單,前兩年度業(yè)務(wù)收支情況及門診、住院診療服務(wù)情況(包括門診人次、次均門診費(fèi)用、住院人次、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用等)。
第十三條??有下列情形之一的,申請(qǐng)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)不予受理:
(一)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人有違法失信行為;
(二)3年內(nèi)發(fā)生過重大醫(yī)療及安全事故;
(三)2年內(nèi)因違法違規(guī)行為解除工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議或已滿2年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任;
(四)申請(qǐng)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)存在弄虛作假行為;
(五)未為員工及時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);
(六)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第十四條??社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)組織工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估工作。申請(qǐng)材料齊全的及時(shí)辦理,材料不全的自收到之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知需要補(bǔ)正的材料及時(shí)限,不符合規(guī)定條件的不予受理。
評(píng)估工作組由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員等組成,負(fù)責(zé)擬定評(píng)估實(shí)施的基本程序、日程安排和人員職責(zé)分工等有關(guān)內(nèi)容。工作組成員應(yīng)當(dāng)遵守工作紀(jì)律和廉潔保密規(guī)定,客觀公正開展評(píng)估。
第十五條??評(píng)估工作包括以下程序:
(一)現(xiàn)場(chǎng)檢查。對(duì)申請(qǐng)材料中涉及的軟硬件情況進(jìn)行核實(shí)。
(二)信息核查。通過衛(wèi)生健康、醫(yī)保和市場(chǎng)監(jiān)管等部門核實(shí)醫(yī)療資質(zhì)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等情況。
(三)集中評(píng)估。評(píng)估工作按照《河南省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估表》(附件2)、《河南省工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估表》(附件3)、《河南省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估表》(附件4)對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)評(píng)估打分。
(四)確定結(jié)果。根據(jù)集中評(píng)估打分,90分(含)以上為合格,90分以下的提出整改建議,整改3個(gè)月后可提出復(fù)評(píng)申請(qǐng),評(píng)估仍不合格的1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
第十六條??確定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(含中醫(yī)院)提出協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后,可經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)備案后直接納入?yún)f(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。
第十七條??協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、地址、所有制形式、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、服務(wù)范圍、法定代表人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和銀行賬戶等信息發(fā)生變化,應(yīng)當(dāng)在有關(guān)主管部門批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi),向原評(píng)估部門申請(qǐng)變更,填寫《河南省工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》(附件5)。
第十八條??協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行掛牌管理,標(biāo)牌式樣由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一設(shè)定。
第十九條??各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)遵守工傷保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行考核,同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。考核工作采取日常考核和年度集中考核相結(jié)合的方式開展,應(yīng)公開、公平、公正,多方參與、優(yōu)勝劣汰。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取隨機(jī)抽查、實(shí)地查看設(shè)施環(huán)境、隨機(jī)問詢工傷職工、查看相關(guān)檔案資料、抽查信息系統(tǒng)等方式對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查,詳細(xì)記錄檢查情況和處理意見,并填寫《河南省工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查記錄表》(見附件6)。
第二十條??社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)及日常檢查情況,根據(jù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合考核表(附件7、附件8)對(duì)各協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合評(píng)分,及時(shí)公布考核結(jié)果。
工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)年度集中考核綜合考評(píng)90分(含)以上的,考核通過;60分(含)以上90分以下的,根據(jù)考核反饋情況限期整改,整改完成后續(xù)簽服務(wù)協(xié)議;60分以下的,取消協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)資格。
第二十一條??各地可按照上述要求制定具體考核實(shí)施細(xì)則。
第三章??目錄管理
第二十二條??工傷治療應(yīng)當(dāng)符合“四個(gè)目錄”規(guī)定。工傷保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行現(xiàn)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和我省相關(guān)規(guī)定,工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目(含康復(fù)項(xiàng)目)和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行現(xiàn)行河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄規(guī)定,工傷保險(xiǎn)醫(yī)用耗材執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材相關(guān)規(guī)定。工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄執(zhí)行現(xiàn)行《河南省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄》,省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)需要適時(shí)調(diào)整。
第二十三條??以下診療項(xiàng)目產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付:
(一)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;
(二)美容、保健性服務(wù)項(xiàng)目;
(三)生殖輔助項(xiàng)目;
(四)器官或組織移植的器官源和組織源;
(五)不可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材。
第二十四條??醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目,確需工傷保險(xiǎn)基金支付的,個(gè)案性項(xiàng)目由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請(qǐng),社會(huì)保險(xiǎn)行政部門組織3名(含)以上相關(guān)醫(yī)療專家評(píng)定通過后可支付;通用性項(xiàng)目由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)向省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請(qǐng),省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門組織5名(含)以上相關(guān)醫(yī)療專家評(píng)定通過后可納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍(《河南省工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目評(píng)定表》見附件9)。專家評(píng)定實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)原則。
第二十五條??工傷職工跨省異地就醫(yī)的工傷醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)藥品目錄(包括院內(nèi)制劑)、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定,輔助器具配置執(zhí)行我省有關(guān)規(guī)定。
第四章??就醫(yī)管理
第二十六條??職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病后應(yīng)在協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療,情況緊急時(shí)可就近治療,傷(病)情相對(duì)穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。
在省外遭受事故傷害的,應(yīng)優(yōu)先選擇事故發(fā)生地協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療,傷(病)情相對(duì)穩(wěn)定后,及時(shí)轉(zhuǎn)入省內(nèi)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。
工傷職工首發(fā)傷救治必需的輔助器具配置費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用,可優(yōu)先從工傷醫(yī)療費(fèi)中支出。
第二十七條??協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)收治工傷職工時(shí)應(yīng)核實(shí)其身份信息,確保人證相符。工傷職工就醫(yī)期間須向協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)出示本人社會(huì)保障卡(電子社保卡)。
第二十八條??協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》,如實(shí)記錄事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及原因,明確記載受傷害部位,出具診斷證明書。
第二十九條??工傷就醫(yī)實(shí)行備案管理,就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定備案期限,原則為1-2年,協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工傷情對(duì)癥施治。
第三十條??工傷職工因傷(病)情需到省外診療的,應(yīng)經(jīng)三級(jí)甲等工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)或工傷康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見,報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
第三十一條??工傷職工因工作或生活需要長(zhǎng)期居住在參保地以外且有醫(yī)療依賴,需要繼續(xù)治療的,報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后,可在長(zhǎng)期居住地選擇1-2家醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。
第三十二條??工傷職工傷(病)情相對(duì)穩(wěn)定后需住院康復(fù)治療的,應(yīng)到工傷康復(fù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療。
第三十三條??工傷職工按規(guī)定配置(更換)輔助器具,參保地?zé)o法提供所需種類輔助器具的,由參保單位、工傷職工或近親屬申請(qǐng),經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,可到工傷職工選定的協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)配置。
第三十四條??協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用超出我省工傷保險(xiǎn)“四個(gè)目錄”的藥品和項(xiàng)目,應(yīng)提前書面告知工傷職工、用人單位或其近親屬并簽字確認(rèn)。
第三十五條??工傷保險(xiǎn)家庭病床管理辦法另行制定。
第五章??結(jié)算管理
第三十六條??工傷職工按規(guī)定在協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療工傷,應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用,由協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,工傷職工或用人單位只承擔(dān)個(gè)人自付費(fèi)用。
第三十七條??工傷職工急救、搶救期間發(fā)生的院前急救費(fèi)、急診監(jiān)護(hù)費(fèi),經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第三十八條??工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式支付,因急救搶救在非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療及其他特殊原因無法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,采取零星報(bào)銷方式結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
第三十九條??非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工傷醫(yī)療(康復(fù))、輔助器具配置費(fèi)用,應(yīng)由用人單位、工傷職工或其近親屬申請(qǐng)零星報(bào)銷,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后,當(dāng)月完成費(fèi)用審核,及時(shí)支付。
第四十條??協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷醫(yī)療(康復(fù))、輔助器具配置費(fèi)用結(jié)算,應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供工傷職工病歷等資料,特殊情況還應(yīng)根據(jù)要求提供其他材料。
第四十一條??工傷職工省內(nèi)跨參保地就醫(yī)費(fèi)用,由就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,并定期與參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過工傷保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)相關(guān)信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行記賬、分賬、匯總。
工傷職工跨省就醫(yī)住院(康復(fù))費(fèi)用,按照《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)算。
第四十二條??工傷職工因工傷住院治療,普通病房床位費(fèi)按照現(xiàn)行河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目三人間標(biāo)準(zhǔn)支付,工傷治療確需的其他床位費(fèi)據(jù)實(shí)支付。
第四十三條??以下醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付:
(一)用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案在非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)治療非工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)超出“四個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)不合理檢查、治療和用藥的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)不符合入院條件和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,符合出院條件未辦理出院繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,冒名頂替或掛床住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)外購藥品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(七)未經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),自行配置輔助器具的費(fèi)用(首發(fā)傷救治期間配置的除外);
(八)在非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)配置輔助器具的費(fèi)用;
(九)零售藥店購藥費(fèi)用、無相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用、無藥品名稱、單價(jià)、劑型明細(xì)的發(fā)票等費(fèi)用;
(十)其他不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療(康復(fù))或輔助器具配置費(fèi)用。
第四十四條??用人單位、工傷職工或其近親屬、工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用審核結(jié)果有異議的,可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴并提請(qǐng)重新審核。
第六章??監(jiān)督管理
第四十五條??工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)管理工作應(yīng)主動(dòng)接受各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)監(jiān)督。
第四十六條??社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,建立工傷職工就醫(yī)投訴受理渠道,及時(shí)受理投訴并將處理結(jié)果告知投訴人。協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)被投訴舉報(bào)或發(fā)現(xiàn)造假、瞞報(bào)等情形的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實(shí),情況屬實(shí)的暫停協(xié)議并督促整改。
第四十七條??對(duì)于協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取約談、限期整改、暫停撥付費(fèi)用、解除協(xié)議等措施進(jìn)行違約處理。作出解除協(xié)議的處理決定時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。
第四十八條??有下列行為之一的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可停止工傷職工享受有關(guān)待遇:
(一)冒名頂替就診;
(二)在協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)開藥進(jìn)行非法倒賣;
(三)私自涂改病歷、處方和檢查申請(qǐng)單或自行開方、開單而多領(lǐng)藥品、多做檢查;
(四)拒不接受勞動(dòng)能力鑒定或拒絕治療。
第四十九條??用人單位、工傷職工或其近親屬、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定追回已支付基金,涉嫌違紀(jì)違法的及時(shí)向有關(guān)部門移交線索。
第七章??附???則
第五十條??本省協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理細(xì)則和協(xié)議文本由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第五十一條??工傷治療或康復(fù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的,按照國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定處理。
第五十二條??本辦法由河南省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
第五十三條???本辦法自2025年8月1日起施行。
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附件:
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